Patient Intake Forms
Many of these forms can be submitted electronically to Open Door. Please see the links provided.
Patient Registration Form For English click here, for Spanish click here.
Patient Bill of Rights For English click here, for Spanish click here.
HIPAA Statement Acknowledgement Form For English click here, for Spanish click here.
Authorization to Release Medical Information For English click here, for Spanish click here.
Treatment and Assignment of Others to Accompany Minors-Medical For English and Spanish click here.
Treatment and Assignment of Others to Accompany Minors-Dental For English click here, for Spanish click here.
Health Care Proxy For English click here, for Spanish click here.
Living Will For English click here, for Spanish click here.
Electronic Data Access Consent For English click here, for Spanish click here.
School Based Health Center Consent Form – Ossining For English click here, for Spanish click here.
School Based Health Center Consent Form – Port Chester For English click here, for Spanish click here.
Medicare Accountable Care Organization (ACO) Beneficiary Notification For English click here, for Spanish click here.
Formularios de Admisión de Paciente
Muchos de estos formularios se pueden enviar electrónicamente a Open Door. Consulte los vínculoa que se enumeran a continuación.
Formulario de Registración para Nuevos Pacientes Para inglés haga clic aquí, para el español haga clic aquí.
Derechos del Paciente Para inglés haga clic aquí, para el español haga clic aquí.
Formulario de reconocimiento de HIPAA Para inglés haga clic aquí, para el español haga clic aquí.
Autorización para Compartir Información Médica Para inglés haga clic aquí, para el español haga clic aquí.
El Tratamiento y Asignación de los Demás para Acompañar a los Menores-Médico Para inglés haga clic aquí, para el español haga clic aquí.
El Tratamiento y Asignación de los Demás para Acompañar a los Menores-Dental Para inglés haga clic aquí, para el español haga clic aquí.
Poder para la Atención Médica Para inglés haga clic aquí, para el español haga clic aquí.
Testamento en Vida y Poder de Asistencia Sanitaria Para inglés haga clic aquí, para el español haga clic aquí.
Consentimiento de Acceso a Datos Electrónicos Para inglés haga clic aquí, para el español haga clic aquí.
Consentimiento para el Centro de Salud Basado en la Escuela – Ossining Para inglés haga clic aquí, para el español haga clic aquí.
Consentimiento para el Centro de Salud Basado en la Escuela – Port Chester Para inglés haga clic aquí, para el español haga clic aquí.
Programa de Ahorros Compartidos de Medicare Organizaciones Responsables de la Salud For English clic aquí, for Spanish clic aquí.