Open Door Family Medical Centers | Information for Patients
English

Patient Intake Forms

Many of these forms can be submitted electronically to Open Door. Please see the links provided.

Patient Registration Form
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Patient Bill of Rights
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HIPAA Statement Acknowledgement Form
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Authorization to Release Medical Information
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Treatment and Assignment of Others to Accompany Minors-Medical

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Treatment and Assignment of Others to Accompany Minors-Dental
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Health Care Proxy 
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Living Will 
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Electronic Data Access Consent 
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School Based Health Center Consent Form – Ossining
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School Based Health Center Consent Form – Port Chester
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Medicare Accountable Care Organization (ACO) Beneficiary Notification
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Español

Formularios de Admisión de Paciente

Muchos de estos formularios se pueden enviar electrónicamente a Open Door. Consulte los vínculoa que se enumeran a continuación.

Formulario de Registración para Nuevos Pacientes
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Derechos del Paciente
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Formulario de reconocimiento de HIPAA
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Autorización para Compartir Información Médica
Para inglés haga clic aquí, para el español haga clic aquí.

El Tratamiento y Asignación de los Demás para Acompañar a los Menores-Médico
Para inglés haga clic aquí, para el español haga clic aquí.

El Tratamiento y Asignación de los Demás para Acompañar a los Menores-Dental
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Poder para la Atención Médica
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Testamento en Vida y Poder de Asistencia Sanitaria
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Consentimiento de Acceso a Datos Electrónicos 
Para inglés haga clic aquí, para el español haga clic aquí.

Consentimiento para el Centro de Salud Basado en la Escuela – Ossining  
Para inglés haga clic aquí, para el español haga clic aquí.

Consentimiento para el Centro de Salud Basado en la Escuela – Port Chester 
Para inglés haga clic aquí, para el español haga clic aquí.

Programa de Ahorros Compartidos de Medicare Organizaciones Responsables de la Salud 
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