Patient Intake Forms
Many of these forms can be submitted electronically to Open Door. Please see the links provided.
Patient Registration Form
For English click here, for Spanish click here.
Patient Bill of Rights
For English click here, for Spanish click here.
HIPAA Statement Acknowledgement Form
For English click here, for Spanish click here.
Authorization to Release Medical Information
For English click here, for Spanish click here.
Treatment and Assignment of Others to Accompany Minors-Medical
For English and Spanish click here.
Treatment and Assignment of Others to Accompany Minors-Dental
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Health Care Proxy
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Living Will
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Electronic Data Access Consent
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School Based Health Center Consent Form – Ossining
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School Based Health Center Consent Form – Port Chester
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Medicare Accountable Care Organization (ACO) Beneficiary Notification
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Formularios de Admisión de Paciente
Muchos de estos formularios se pueden enviar electrónicamente a Open Door. Consulte los vínculoa que se enumeran a continuación.
Formulario de Registración para Nuevos Pacientes
Para inglés haga clic aquí, para el español haga clic aquí.
Derechos del Paciente
Para inglés haga clic aquí, para el español haga clic aquí.
Formulario de reconocimiento de HIPAA
Para inglés haga clic aquí, para el español haga clic aquí.
Autorización para Compartir Información Médica
Para inglés haga clic aquí, para el español haga clic aquí.
El Tratamiento y Asignación de los Demás para Acompañar a los Menores-Médico
Para inglés haga clic aquí, para el español haga clic aquí.
El Tratamiento y Asignación de los Demás para Acompañar a los Menores-Dental
Para inglés haga clic aquí, para el español haga clic aquí.
Poder para la Atención Médica
Para inglés haga clic aquí, para el español haga clic aquí.
Testamento en Vida y Poder de Asistencia Sanitaria
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Consentimiento de Acceso a Datos Electrónicos
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Consentimiento para el Centro de Salud Basado en la Escuela – Ossining
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Consentimiento para el Centro de Salud Basado en la Escuela – Port Chester
Para inglés haga clic aquí, para el español haga clic aquí.
Programa de Ahorros Compartidos de Medicare Organizaciones Responsables de la Salud
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