English

Patient Bill of Rights
For English click here, for Spanish click here.

Patient Privacy
As a patient at Open Door, you can rest assured that what you say to the doctor stays in the doctor’s office. To read our privacy statement in English click here, in Spanish click here.

Patient Forms

Many of these forms can be submitted electronically to Open Door. Please see the links provided.<

Patient Registration Form
For English click here, for Spanish click here.

Authorization to Release Medical Information
For English click here, for Spanish click here.

Treatment and Assignment of Others to Accompany Minors-Medical
For English and Spanish click here.

Treatment and Assignment of Others to Accompany Minors-Dental
For English click here, for Spanish click here.

Health Care Proxy 
For English click here, for Spanish click here.

Living Will 
For English click here, for Spanish click here.

Electronic Data Access Consent 
For English click here, for Spanish click here.

School Based Health Center Consent Form – Ossining
For English click here, for Spanish click here.

School Based Health Center Consent Form – Port Chester
For English click here, for Spanish click here.

Medicare Accountable Care Organization (ACO) Beneficiary Notification
For English click here, for Spanish click here.

 
Español

Derechos del Paciente
Para inglés haga clic aquí, para el español haga clic aquí.

Privacidad del Paciente
Como paciente de Open Door, usted puede estar seguro de que lo que usted dice al médico se queda en la oficina del médico. Para leer nuestra declaración de privacidad en inglés, haga clic aquí, en español clic aquí.

Formularios de Paciente

Muchos de estos formularios se pueden enviar electrónicamente a Open Door. Consulte los vínculoa que se enumeran a continuación.

Formulario de Registración para Nuevos Pacientes
Para inglés haga clic aquí, para el español haga clic aquí.

Autorización para Compartir Información Médica
Para inglés haga clic aquí, para el español haga clic aquí.

El Tratamiento y Asignación de los Demás para Acompañar a los Menores-Médico
Para inglés haga clic aquí, para el español haga clic aquí.

El Tratamiento y Asignación de los Demás para Acompañar a los Menores-Dental
Para inglés haga clic aquí, para el español haga clic aquí.

Poder para la Atención Médica
Para inglés haga clic aquí, para el español haga clic aquí.

Testamento en Vida y Poder de Asistencia Sanitaria
Para inglés haga clic aquí, para el español haga clic aquí.

Consentimiento de Acceso a Datos Electrónicos 
Para inglés haga clic aquí, para el español haga clic aquí.

Consentimiento para el Centro de Salud Basado en la Escuela – Ossining  
Para inglés haga clic aquí, para el español haga clic aquí.

Consentimiento para el Centro de Salud Basado en la Escuela – Port Chester 
Para inglés haga clic aquí, para el español haga clic aquí.

Programa de Ahorros Compartidos de Medicare Organizaciones Responsables de la Salud 
For English clic aquí, for Spanish clic aquí.